Městský úřad Červený Kostelec
odbor výstavby a životního prostředí
náměstí T. G. Masaryka 120
549 41  Červený Kostelec
								Dne ..........................................

Věc:  Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace

1.	Jméno a příjmení (název právnické osoby nebo obchodní firmy), datum narození (identifikační číslo) a adresa trvalého pobytu (sídla), popř. adresa pro doručování žadatele, popř. č. telefonu:

2.	Přesné určení místa zvláštního užívání místní komunikace:

3.	Účel a způsob zvláštního užívání místní komunikace:

4.	Rozměry záboru místní komunikace:

5.	Doba trvání záboru místní komunikace od – do:

6.	Jméno, datum narození, adresa toho, kdo za průběh zvláštního užívání zodpovídá:

......................................................................
jméno (funkce, razítko) a podpis žadatele

Přílohy:
−	souhlas vlastníka dotčené komunikace (MěÚ Červený Kostelec, odbor místního hospodářství);
−	souhlas Policie ČR, dopravní inspektorát Náchod;
−	stanovení přechodné úpravy provozu (MěÚ Náchod, odbor dopravy a SH).