Městský úřad Červený Kostelec
odbor výstavby a životního prostředí
náměstí T. G. Masaryka 120
549 41  Červený Kostelec 

Dne ……………………………

ŽÁDOST

o vydání rozhodnutí o povolení zvláštního užívání místní komunikace 
- umístění inženýrských sítí v silničním pozemku podle ustanovení § 25 odst. 6 písm. d) 
zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, v platném znění, a § 40 odst. 5 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích, v platném znění

Jméno a příjmení (název právnické osoby nebo obchodní firmy), datum narození (identifikační číslo) a adresa trvalého pobytu (sídla), popř. adresa pro doručování žadatele:

Důvod zvláštního užívání:

Přesné místo určení:
kolik metrů:

Obec, ulice, místo:

Katastrální území:

…………………………………………………….
jméno (funkce, razítko) a podpis žadatele

Příloha:
−	snímek mapy katastru nemovitostí se zákresem s vyznačením vzdálenosti 
−	situace širších vztahů (mapka)
−	souhlas vlastníka dotčené komunikace (MěÚ Červený Kostelec, odbor místního hospodářství)
−	souhlas Policie ČR, dopravní inspektorát Náchod, může-li umístění ovlivnit bezpečnost nebo plynulost silničního provozu