Městský úřad Červený Kostelec					Datum podání:
správní odbor – matrika
nám.T.G.Masaryka 120
549 41 Červený Kostelec Č. j.:                                                                                                          Skart. znak/lhůta:

ŽÁDOST  O VYDÁNÍ   MATRIČNÍHO  DOKLADU 

Podle ust. § 25  odst. 1 a 5, § 25a, § 25b  zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o matrikách“) a podle  § 24 vyhl. č. 207/2001 Sb., kterou se provádí zákon o matrikách.

Žádám o vydání: rodného listu – oddacího listu – úmrtního listu – dokladu o partnerství*
Pro použití*: 
•	v členském státu EU (uveďte) …………………………… a tento doklad □ žádám □ nežádám opatřit vícejazyčným standardním formulářem v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady EU č. 2016/1191 
Poučení:  Vícejazyčný formulář vydaný v  souladu s  nařízením Evropského parlamentu  a Rady  EU 
č. 2016/1191 lze uplatnit pouze v členských státech EU a není určen pro ostatní státy světa.    nebo
•	pro použití v jiném státě mimo EU (uveďte)  ………………………..………….   a nebo
•	v České republice – důvod: ………………………………………………………………………

Rodný list:
Jméno a  rodné příjmení …………………………………………..………..………………….……………...
Datum a místo narození ( do 31.12.1949 uveďte církev) …………………………………….……………….

Oddací list:
Jméno a  příjmení ženicha …………………………………………………………………………………….
Jméno a příjmení nevěsty …………………………………………………………………….………………..
Datum a místo uzavření manželství …………………………………………………………………………...

Úmrtní list:
Jméno a  příjmení ……………………………………………………………………………………………... 
Datum a místo úmrtí ……………………………………………………………….…………………………..

Údaje o žadateli:  
Jméno a příjmení: ……………………………………………………datum narození: ………………..……
Doklad totožnosti: OP, CD č.: …………………..vydán kým: …………...…………… platnost do: ……… 
Adresa trvalého pobytu dle OP - kontrola dle OP/ROB ……………………………………………………..
Případně adresa pro doručení: ……………………………………………..…………………………………

* Nehodící se škrtněte	
	Podpis žadatele:
Právní nárok žadatele podle § 25, § 25b  zákona o matrikách byl ověřen, žadatel je:
-	fyzickou osobou, které se matriční zápis týká
-	členem rodiny: manžel – partner - rodič – dítě – prarodič – vnuk – pravnuk – sourozenec
(příbuzenský vztah je nutné doložit příslušným matričním dokladem)
-	zmocněncem shora uvedené osoby – podpis žadatele na plné moci musí být úředně ověřen
-	fyzickou osobou, která prokázala, že vydání matričního dokladu je nezbytné pro uplatnění jejích práv před orgány státu nebo před orgány územních samosprávných celků
-	fyzickou osobou, která žila se zemřelým ve společné domácnosti nebo je vypravitelem jeho pohřbu 
nebo prokáže na vydání úmrtního listu právní zájem (jen úmrtní list)
-	fyzickou osobou dle § 25b (uplynula-li doba od narození 100 let, od manželství 75 let a od úmrtí 30 let)

Správní poplatek ve výši………. Kč byl uhrazen dne: ……………... č. dokladu:………………………
Doklad byl vypraven k odeslání do vlastních rukou dne: …………………………..…………………… 
Doklad převzal/a osobně dne:……………………………… podpis žadatele: …………………………
Podpis matrikáře: …………………………………………