Prohlášení
o volbě jména
učiněné podle § 62 odst. 3 zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách,
jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů

…………………………………………………………………………………………………
Jména , příjmení a rodné příjmení

…………………………………………………………………………………………………………..
datum a místo narození, rodné číslo

…………………………………………………………………………………………………………..
trvalý pobyt

P r o h l a š u j i
že si volím toto druhé jméno

…………………………………………………………………………………………………………..

Beru na vědomí, že podle § 62 odst. 4 zák. č. 301/2000 Sb., lze toto prohlášení o jménu učinit pouze jednou a nelze jej vzít zpět a jsem povinen(povinna) je v úředním styku užívat.

Dne: …………………………….

……………………………………………
									podpis

Totožnost byla ověřena dle:
OP (CD) č. ……………………….. ,       vyd…………………………….. , dne………………..
platnost do: ……………………….                   

Přílohy: RL,OL,OP

Podepsáno před Městským úřadem Červený Kostelec

………………………………………..
	podpis matrikářky						úřední razítko