Město Červený Kostelec
Nám. T.G. Masaryka 120, 549 41 Červený Kostelec                                      
                                                                 
V Červeném Kostelci dne:………………

Žádost o uzavření smlouvy o budoucí smlouvě o zřízení služebnosti

Žadatel (jméno, rodné číslo, adresa) nebo (název společnosti, sídlo, IČ, jednatel)

……………………………………………………………………………………………………………
     ……………………………………………………………………………………………………………

Kontakt (telefonní číslo, e-mail)   
     ……………………………………………………………………………………………………………
                                     
Přesná a úplná specifikace obsahu a rozsahu služebnosti : specifikace inženýrské sítě (vodovodní, kanalizační, jiná přípojka či řad) včetně jejího uložení – překop, podvrt a zatížený pozemek, katastrální území, rozsah služebnosti v bm, u sjezdů m2)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Město Červený Kostelec přijalo Zásady o ochraně osobních údajů. 
Sdělujeme Vám, že poskytnuté osobní údaje budou sloužit pouze k účelu, pro který byly pokytnuty. Zpracování uvedených osobních údajů je nezbytné pro uzavření smlouvy a její následné plnění. Poučení o zpracování osobních údajů je dostupné na webových stránkách města.

                                                                        ..............................................................
	                       podpis, razítko   

Přílohy: 
•	Souhlasné stanovisko odboru místního hopsodářství
•	Souhlasné stanovisko Vody Červený Kostelec
•	Souhlasné stanovisko odboru rozvoje města
•	Přehledná situace z projektové dokumentace, se zákresem plánované inženýrské sítě či stavby
•	Jiné přílohy: