Městský úřad  Červený Kostelec
odbor sociálních věcí
nám. T.G.Masaryka 120
549 41 Červený Kostelec
          						                          --------------------------------------
                     razítko  úřadu

Žádost 
o ustanovení zvláštního příjemce důchodových dávek

Žadatel – náhradní příjemce důchodových dávek:

Jméno a příjmení ………………………..…………  Rodné číslo ……………………………..

Bydliště  …………………………………………......Telefon:  ………………………………

Dosavadní příjemce důchodových dávek:

Jméno a příjmení  ……………………….…………  Rodné číslo  …………..………………...

Bydliště ……………………………………………...Telefon:  ………………………………

Druh důchodu  …………………………………………………………………………………..

Žádám o ustanovení zvláštního příjemce důchodových dávek pro svoji manželku, matku, manžela, otce, tchána, tchyni, dceru, syna, babičku, dědečka apod.  
z důvodu …………………………………………………………………..................................

Souhlas oprávněného
Souhlasím s tím, aby výše uvedený/á žadatel/ka, byl/a určen/a náhradním příjemcem mého důchodu, protože pro svůj zdravotní stav již nemohu svůj důchod přebírat.
Souhlasím s použitím mých osobních údajů pro všechny procesní úkony související s ustanovením a výkonem funkce zvláštního příjemce dávek důchodového pojištění.

Datum ……………………….                              ………………………………………………
           podpis poživatele důchodu, je-li to možné 

Čestné prohlášení zvláštního příjemce důchodu
Prohlašuji, že jako zvláštní příjemce dávky důchodového pojištění výše uvedeného oprávněného budu tyto dávky používat pouze v jeho prospěch.
Jsem si vědom/a, že zvláštní příjemce ustanovený oprávněnému, který nemůže výplatu dávky přijímat, je povinen používat dávky důchodového pojištění podle pokynů oprávněného. 
Souhlasím s použitím mých osobních údajů pro všechny procesní úkony související s ustanovením a  výkonem funkce zvláštního příjemce dávek důchodového pojištění.

Žádost jsem podal/a dobrovolně ze své vlastní vůle a souhlasím s tím, že budu ustanoven /a zvláštním příjemcem důchodu 

V ……………………………………   dne  …………………………………….. 

………………………………….
                 								 podpis žadatele

________________________________________________________________

Vyjádření lékaře:

Potvrzuji, že pan/ paní  …………………………………………  je* – není* vzhledem ke svému zdravotnímu stavu schopen/ schopna přebírat dávky důchodového pojištění.
Pacient/ka je* - není* schopen / schopna podpisu. 
Dne …………………………………….
…………………………………………………..
           razítko a podpis ošetřujícího lékaře

Doklady k žádosti nutné pro vydání rozhodnutí o ustanovení zvl. příjemce: 
- občanské průkazy žadatele a oprávněného 
- potvrzení o výši a druhu důchodu příjemce