Městský úřad Červený Kostelec
				sociální odbor

	Ž á d o s t    o přidělení místnosti v domě s pečovatelskou službou 
________________________________________________________________________

Jméno a příjmení ...................................................		Rodné č. ..................................

Současné trvalé bydliště  ..............................................................    Telefon ..........................                                    

 .................................................................................................
jméno a příjmení některého z dětí nebo příbuzných

 .......................................................
	adresa a číslo telefonu

O přidělení místnosti v DPS žádám z důvodů:

a)zdravotních     	b)sociálních       	c)bytových		d)jiných (jakých)

--------------------------------------------------------------------

	Žadatel žádá o přidělení 1 místnosti, 2 místností (jen pro dvojici) v DPS. Zavazuje se platit úhradu nákladů na ubytování a to: nájemné dle výpočtu, zálohu na vodu, teplo, služby a elektrický proud dle skutečné spotřeby na elektroměru.
	Souhlasí, že žádost, včetně lékařské zprávy, bude zaslána na MěÚ Náchod, odbor soc. věcí, za účelem potvrzení a souhlasu s umístěním do DPS v Červeném Kostelci.

Dne: .....................................                 		      ..........................................					     						podpis                          

V případě příjetí budu požadovat tyto pečovatelské služby:

- běžné úkony osobní hygieny
- jednoduché ošetřovatelské úkony
- dovoz oběda, pomoc při podávání jídla a pití
- nákupy a nutné pochůzky
- práce spojené s udržováním domácnosti
- příprava a uvaření snídaně, svačiny nebo večeře
- praní drobného osobního prádla včetně pracích prostředků, jeho žehlení a drobné opravy
- praní velkého prádla značně znečištěného, jeho vyžehlení a drobné opravy
- velký úklid bytu
- doprovod k lékaři

Vyjádření  lékaře
		(o zdravotním stavu žadatele o umístění do domu s pečovatelskou službou)

Žadatel .....................................................................................................................
		     		(jméno a příjmení)

Rodné číslo ...............................................................................................................

Bydliště ......................................................................................................................

_________________________________________________________________________
				(vyplní obvodní lékař)

Diagnóza a popis zdravotního stavu žadatele:

Z hlediska zdravotního stavu žadatele je jeho umístění do domu s pečovatelskou službou:

	nutné			vhodné			nevhodné

							............................................................
							         podpis a razítko obvodního lékaře